神经危重症患者急性脑水肿治疗指南

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缩写
AIS 急性缺血性中风
AKI 急性肾损伤
APACHE 急性生理、年龄和慢性健康评估
CE 脑水肿
CNS 中枢神经系统
CPP 脑灌注压
CSF 脑脊液
CT 计算机断层扫描
GCS 格拉斯哥昏迷评分
GOS 格拉斯哥预后评分
GOSE 格拉斯哥预后评分扩展
HE 肝性脑病
HES 羟乙基淀粉
HTS 高渗钠溶液(通常指3%、7.5%或23.4%的氯化钠溶液，但也包括1.5%至23.5%的溶液和各种其他钠盐，包括乳酸盐和碳酸氢盐)
ICH 脑出血
ICP 颅内压；
MRS 修正的Rankin分级
NaCl 氯化钠
NIHSS 国立卫生研究院卒中分级
PICO 人口，干预，比较，结果
RCT 随机对照试验
SAH 蛛网膜下腔出血

神经危重症患者急性脑水肿治疗指南

背景:脑水肿和颅内压升高的急性治疗是神经损伤患者的常见问题。通常缺乏关于脑水肿初始治疗的最佳疗效和安全性的选择和监测的实用建议。本指南评估高渗剂(甘露醇、HTS)、皮质类固醇和选定的非药物疗法在急性脑水肿治疗中的作用。临床医生必须能够根据现有证据选择合适的治疗方法进行初始脑水肿管理，同时平衡疗效和安全性。

方法:神经危重症护理协会在2017年招募了神经危重症护理、护理和药学方面的专家成立一个小组。该小组提出了16个临床问题，涉及使用PICO格式对各种神经损伤中脑水肿的初步处理。一名研究馆员在2018年7月进行了全面的文献搜索。该小组筛选了已确定的文章，以纳入与每个具体的微微问题相关的内容，并为相关出版物提取了必要的信息。该小组使用GRADE方法将证据质量分类为高、中、低或非常低，基于他们对每份出版物的发现近似治疗的真实效果的信心。

结果:该小组就蛛网膜下腔出血、创伤性脑损伤、急性缺血性卒中、脑出血、细菌性脑膜炎和肝性脑病的神经危重症患者脑水肿的初始管理提出了建议。

结论:现有证据表明，在SAH、TBI、AIS、ICH和he患者中，高渗治疗可能有助于降低颅内压升高或脑水肿，尽管神经功能预后似乎不受影响。皮质类固醇似乎有助于减少细菌性脑膜炎患者的脑水肿，但对脑出血无效。HTS和甘露醇在治疗反应和安全性上可能存在差异。这些药物在这些危急临床情况下的使用值得密切监测其不良反应。迫切需要高质量的研究来更好地告知临床医生脑水肿患者个体化护理的最佳选择。

关键词: 颅内压，神经危重症护理，渗透疗法，过度换气，高渗，甘露醇

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介绍

脑水肿是一种非特异性的脑病理性肿胀，在任何类型的神经损伤后都可能发展为局灶性或弥漫性。这种脑肿胀的潜在原因是高度可变的，并与多种生理细胞变化有关。脑水肿最简单的描述是脑细胞内或细胞外过量液体的积聚。脑水肿可继发于血脑屏障破坏、局部炎症、血管变化或细胞代谢改变。脑水肿的识别和治疗是颅内危重病变管理的核心。脑水肿的测量是间接的，通常依赖于影像学研究中看到的替代标志物，如组织移位或结构变化，或通过颅内压(ICP)监测设备。它被认为是导致颅内压升高的最常见因素之一，已被确定为TBI病、中风和其他颅内病变患者预后不良的预测因素[1，2]。文献描述了多种治疗方式，包括高渗治疗、急性过度通气、温度调节、脑脊液分流、手术减压和代谢抑制[3]。这些治疗通常不考虑潜在的疾病过程，而事实上它们的疗效可能取决于手头的病理生理学。AIS、ICH和TBI等最近的管理指南讨论了脑水肿的治疗。然而，通常缺乏关于最佳疗效和安全性的选择和监测疗法的实用建议[3–6]。本指南主要评估高渗剂(甘露醇、HTS)、皮质类固醇和选定的非药物疗法在急性脑水肿治疗中的作用；用于难治性脑水肿或颅内压增高的策略(如巴比妥类药物、治疗性低温)未得到强调。术语脑水肿优先用作代表性术语，包括颅内压升高、脑肿胀、脑疝综合征和脑水肿(颅内压在许多患者中可能未知，但可能存在颅内异常的症状)。在专门评估颅内压的参考文献中，结果是这样陈述的。应该强调的是，本指南中的建议是基于现有的医学文献，这些文献可能没有反映临床专业知识和实践经验的所有方面。

方法

本研究由神经重症监护学会理事会委托和批准。NCS指南委员会委托两位主席(AC，LS)组成一个神经危重症护理、药物治疗和护理专家小组来执行该指南。该小组还包括一名GRADE方法学家。从2017年10月开始，该小组使用建议评估、发展和评价分级(GRADE)框架(表1) [7]，起草了16个与神经重症监护患者脑水肿治疗和监测相关的问题。问题的起草使用了PICO格式，并与特定的神经危急护理人群(如TBI)保持一致，以便提供与潜在病理相关的建议，而不是与整个神经危急护理人群相关的建议。与脑水肿、颅内压、神经状况或其他评估参数相关的个体结果列在作为电子补充材料的适用表格中。值得注意的是，颅内压或脑水肿的反应与神经病学结果(如改良的Rankin评分或死亡率)分开，因为作者不确定颅内压或脑水肿的治疗反应与神经病学结果直接相关。在大多数情况下，干预措施都是通过名称和表述来具体确定的。在一些微微问题中，评估了不同浓度的各种钠盐。在整个文件中，“高渗盐水”被称为“高渗钠溶液”，以解释钠盐配方的差异。在评估特定钠盐或浓度的情况下，如果特定制剂与结果相关，则按照研究中的说明进行鉴定。

从1947年开始到2018年7月5日，一名研究馆员使用Ovid Medline和EMBASE进行了一次全面、独立的文献搜索。这些搜索由俄亥俄州托龙托的圣迈克尔医院的第二名图书管理员进行了同行评审。从文献搜索中包含的出版物参考书目中确定了其他文章，以及截至2019年2月的出版物和专家组成员个人文件的补充PubMed搜索(数据提取开始后)。文献搜索排除了英语、儿科研究、动物研究和未发表作品中没有的文章。该小组包括系统综述、荟萃分析、随机、对照试验、观察研究和五名或更多患者的病例系列。在我们的证据质量评估中，对前瞻性收集的数据进行回顾性评估的研究始终被视为回顾性观察研究。如果与特定微微型问题相关的人群的样本量为5个或更多，则包括混合人群(如SAH、TBI和ICH)的研究。只有当他们的患者代表在特定的PICO问题中确定的神经危重症患者群体时，荟萃分析才包括在内。如果荟萃分析包括多种人群的混合，结果只有在根据神经损伤进行区分时才包括在内。由于无法区分特定神经损伤的结果而被排除在外的所有荟萃分析都列为适用证据表的脚注，这些证据表作为电子补充材料包含在内。一个系统的审查软件用于筛选和提取可用的文献(酿酒厂，证据合作伙伴，渥太华，加拿大)。纳入标准的初始文章筛选由一名独立审查者进行。一旦筛选出要包含的内容，从每篇相关文章中提取的数据由至少两名与每个 PICO 问题相关的小组成员完成(表1)。

专家组使用GRADE方法将证据质量评估为高、中、低或非常低[7]。这些名称表示每项研究中对效果的估计接近真实效果的确定程度。从文献综述和随后的证据质量评级中产生的建议考虑了疗效、风险、潜在的偏见来源和治疗效果。Cochrane偏倚风险评估工具用于评估序列生成、分配、盲法、缺失结果数据、选择性结果报告和其他偏倚来源中的偏倚。当建议是大多数患者的首选治疗方法，并且在大多数情况下应作为政策采纳时，专家组将建议归类为强有力的(“我们建议”)。有条件的建议(“我们建议”、“临床医生应考虑”)应根据临床情况进一步考虑，并在作为政策实施之前由利益相关方仔细评估。确定了证据不足以支持建议的领域，并在某些情况下提供了“良好做法说明”。这些声明是为了在缺乏公开证据的情况下提供指导，但这种做法通常被认为是有益的。

专家组于2018年9月26日至27日在佛罗里达州博卡拉顿亲自会面，并于2019年1月17日至18日在伊利诺伊州芝加哥再次会面。其他会议都是虚拟的。分配到特定 PICO 问题的成员提供了每个主题的等级证据摘要，建议由整个小组讨论、修订和验证。神经重症监护学会的内部专家和外部利益相关者审查了最终指南。

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蛛网膜下腔出血患者脑水肿的治疗

在SAH患者中，与间歇的、基于症状的高渗钠溶液推注剂量相比，基于钠靶位的高渗钠溶液(氯化钠、乳酸盐或碳酸氢盐)给药是否能改善颅内压/脑水肿？在SAH患者中，与间歇的、基于症状的高渗钠溶液大剂量给药相比，基于钠靶位的高渗钠溶液给药(氯化钠、乳酸盐或碳酸氢盐)是否能改善出院时的神经预后？

推荐建议

1.我们建议使用基于症状的高渗钠溶液团注剂量而不是基于钠靶向剂量的剂量来治疗SAH患者的ICP或脑水肿(条件推荐，非常低质量的证据)。理论基础：在提出这一建议时，专家小组认为，虽然证据质量很低，但文献的一致性证明，基于症状的HTS团注剂量是降低SAH患者颅内压和脑水肿的有效手段。用于控制ICP的以钠为靶点的HTS给药方案的数据极其有限，仅提供间接证据，因此不能推荐。

2.由于证据不足，我们不能推荐HTS的特定剂量策略来改善SAH患者的神经预后

专家小组首先评估了在SAH患者中基于症状的团注剂量HTS与滴定到目标钠浓度的HTS给药的相对优劣(表1，问题1和2)。少数出版物已经讨论了这一具体问题，专家小组没有确定任何直接比较这两种管理策略的研究。9项研究独立处理了两种输液策略：2项目标钠水平为145-155mEq/L，7项采用基于症状的HTS团注给药[8-16]。证据的总体质量非常低(表2)。该小组评估了七项基于症状的HTS团注给药研究。本指南中许多主题的一项关键研究是Koenig等人，这是一项回顾性队列分析，评估了接受30-60mL剂量为23.4%NaCl的神经危重病患者TTH临床逆转的百分比[10]。研究人员观察到75%的病例和22例(32.4%)存活至出院的患者的TTH临床逆转。纳入的68名患者中只有16名患者有蛛网膜下腔出血，而且结果只报道了整个队列(即没有细分以具体显示蛛网膜下腔出血患者的数据)，因此无法辨别对蛛网膜下腔出血患者的直接影响。总体而言，TTH逆转与23.4%HTS1h内血清钠浓度升高>5mEq/L(p<0.001)或血钠绝对值>145mEq/L(p<0.007)有关。应该注意的是，虽然观察到了钠值的变化，但并没有预先确定具体的目标。

在一项前瞻性研究中，Al-Rawi等人。44例严重蛛网膜下腔出血患者给予2ml/kg 23.5%NaCl治疗[14]。对氯化钠输注表现出强健和持久反应的患者更有可能获得良好的结果(MRS<4)。Bentsen和他的同事发表了三项研究，在SAH患者中使用7.2%的NaCl和6%的HES，这是一种目前在美国没有的配方[11-13]。其中之一是一项针对22名患者的前瞻性、随机、安慰剂对照试验，结果发现，与安慰剂相比，使用7.2%HTS/6%HES的患者ICP略有降低[11]。其他研究的质量较低，结果相似[12，13]。两项研究探索了将HTS滴定到145-155mEq/L的目标血清钠浓度的效果。前瞻性观察35例接受2ml/kg剂量23.5%氯化钠的患者[16]。他们的结论是，以这种方式服用HTS降低了ICP，改善了CBF，尽管他们的结果是通过CT扫描灌注研究测量的HTS对CBF的剂量依赖效应的Logistic回归分析得出的。专家小组认为，这些措施过于间接，不能被认为是皮科问题所定义的结果，该问题降低了这项研究的评级。第二项研究回顾性地比较了接受3%氯化钠持续输注(滴定到目标血清钠145-155mEq/L)的患者和一组没有接受HTS的历史对照组[9]。虽然总样本量是稳健的(n=215)，但只有38名患者有蛛网膜下腔出血。这一亚组动力不足，在严重颅内压升高或神经结局方面没有统计学上的显著差异。考虑到这两项研究都动力不足，并且使用不同的给药方法来达到目标钠浓度，专家小组认为现有的数据阻碍了HTS使用HTS来针对特定的血清钠浓度来改善ICP、脑水肿或神经结果。虽然这一领域的证据总体质量很低，但专家小组认为，在已发表的研究中，有足够的一致性表明，基于症状的HTS团注是降低SAH患者ICP和脑水肿的有效手段。此外，HTS团注还可以提高血清钠，改善脑组织pH值，增加脑组织氧合[17，18]。目前，无论用药策略如何，都没有足够的数据支持使用HTS来改善神经预后。我们没有发现任何实质性的证据支持以特定的血清钠浓度为目标来降低颅内压或改善蛛网膜下腔出血患者的神经预后，这表明有必要进一步研究特定的钠靶向对颅内压和神经预后的影响。

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颅脑损伤患者脑水肿的治疗

在脑外伤患者中，与甘露醇相比，使用高渗钠溶液是否能改善脑水肿？在TBI患者中，与甘露醇相比，使用高渗钠溶液治疗脑水肿是否能改善神经预后？

推荐规范

1.我们建议使用高渗钠溶液而不是甘露醇对脑外伤患者的颅内压升高或脑水肿进行初步治疗(条件推荐，低质量证据)。我们建议HTS和甘露醇都不能用于改善TBI患者的神经学结果(有条件的推荐，低质量的证据)。理由：在提出这一建议时，专家小组认为，尽管证据质量较低，但文献的一致性表明HTS至少与甘露醇一样安全有效。此外，专家小组一致认为，HTS在液体复苏和脑灌注方面比甘露醇具有假定的优势，因此建议使用HTS而不是甘露醇。尽管根据文献，这些药物对颅内压升高或脑水肿的治疗效果可能是预期的，但这两种药物都没有被证明能改善神经预后。

2.我们认为对于不能接受高渗钠溶液的TBI患者，使用甘露醇是一种有效的选择(有条件的推荐，低质量的证据)。理论基础：尽管HTS推荐优于甘露醇，但证据质量较低，文献一直表明甘露醇也是治疗颅脑损伤患者颅内压升高或脑水肿的一种安全有效的选择，尤其是那些伴有严重高钠血症或容量超负荷的患者。

3.我们建议不要在院前环境中使用高渗钠溶液，以特别改善TBI患者的神经预后(强烈建议，中等质量的证据)。理论基础：在院前环境下，急性治疗脑水肿和脑疝综合征通常是必要的。然而，精心设计的临床试验没有显示在院前环境中使用HTS对TBI患者的长期结果有任何好处。

4.我们建议不要在院前环境中使用甘露醇来改善TBI患者的神经预后(有条件的推荐，非常低质量的证据)。理由：在提出这一建议时，专家小组认为证据的质量非常低，并且没有表明院前环境对脑外伤患者的长期结果有任何潜在的益处。

基本原理：在提出这一建议时，专家小组认为证据的质量非常低，并且没有表明院前环境对脑外伤患者的长期结果有任何潜在的益处。专家小组评估了几项研究，为使用HTS和/或甘露醇改善ICP、脑水肿或神经预后提供建议(表1，问题3和4)。这两种药物已经在至少8个随机对照试验中进行了比较，试验对象是各种原因引起的颅内压升高患者，包括脑外伤[19-26]。许多非对照、回顾性和非对照研究也对TBI患者的HTS或甘露醇进行了评估。这些研究都支持这一观点，即两种高渗疗法都能有效降低颅内压(表3)。可获得的数据受到患者异质性、低样本量和研究方法不一致的限制。例如，几项研究采用了交叉研究设计，患者作为自己的对照，依次接受HTS，然后是甘露醇，反之亦然，而其他研究则随机选择患者接受一种或另一种药物[20，22]。此外，几项评估HTS的早期研究使用了一种含有HES的组合产品。证据的整体质量较低(电子补充材料证据表2)。

专家小组详细讨论了缺乏高质量证据支持优先使用一种高渗剂作为脑外伤后颅内压升高的一线治疗。几项荟萃分析得出了相互矛盾的结论；一些研究发现脑外伤患者的ICP相关结局没有差异，而另一些则支持HTS[27，28]。这些荟萃分析在统计分析上的差异可能是导致结果差异的原因[28]。

在直接比较、交叉和抢救治疗的随机研究中，已经观察到HTS比甘露醇有一些优势[28]。HTS可能起效更快，降低颅内压更有力和持久，对甘露醇无效的患者可能是有利的[21]。含有氯化物、乳酸盐或碳酸氢盐的高渗钠溶液似乎都是有效的[26，29]。专家小组认为，在众多质量较低的研究中，HTS在降低这一人群的ICP或脑水肿方面比甘露醇更有效，这一点是一致的。

几项荟萃分析和随机对照试验显示，在比较不同的高渗疗法时，神经学结果没有显著差异[19，24，27，30]。值得注意的是，其中两个RCT使用等渗剂量的HTS和甘露醇，而第三个使用的渗透剂量7.5%NaCl是甘露醇的两倍[19，24，30]。另一项前瞻性研究汇集了来自三个独立试验的数据，并与标准治疗相比，评估了基于靶点的20%氯化钠输注[31]。总体而言，两组之间的长期神经结果没有差异，但在倾向分数调整分析中，接受20%NaCl的患者在90天内死亡率降低(HR 1.74，95%CI 1.36-2.23)。然而，目前证据的份量并不支持将高渗疗法用于改善神经预后的特定目的。

研究还评估了TBI患者使用HTS或甘露醇进行院前紧急复苏。II期可行性研究评估了229名GCS<9和低血压(SBP<100 mmHg)的TBI患者，随机分为院前服用250mL 7.5%NaCl或250mL林格氏乳酸。两组患者出院前的存活率、Gose的存活率和6个月存活率相似[32]。Bulger等人。对1282名TBI患者进行了前瞻性双盲试验，这些患者在院前环境中接受了250毫升7.5%NaCl/6%葡聚糖70、250毫升7.5%NaCl或250毫升0.9%NaCl的治疗[33]。不同治疗组在Gose分类、残疾评分或死亡率的分布上没有显著差异。Sayre等人。评估了在TBI患者院前环境中使用甘露醇的效果，也没有发现对死亡率有任何好处[34]。

虽然这一领域的证据总体质量较低，但专家小组认为，所有已发表的研究都有足够的一致性，表明HTS和甘露醇在降低颅内压升高和脑水肿方面都是有效的。专家小组指出，支持HTS的证据更有说服力，但甘露醇也是一个有效的选择。关于使用哪种药物的决定应该基于可用的资源、患者的个体特征和当地的实践模式。虽然这两种药物都可以解决颅内压升高和脑水肿的生理异常，但有证据表明，这两种药物都不会直接影响长期的神经结果，特别是在院前环境中使用时。

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急性缺血性卒中患者脑水肿的治疗

在缺血性中风患者中，与甘露醇相比，使用高渗钠溶液是否能改善脑水肿？在缺血性中风患者中，与甘露醇相比，使用高渗钠溶液治疗脑水肿是否能改善神经预后？

推荐规范

1.我们建议使用高渗钠溶液或甘露醇对急性缺血性卒中患者的颅内压或脑水肿进行初步治疗(有条件的推荐，低质量的证据)。没有足够的证据推荐高渗盐水或甘露醇来改善急性缺血性卒中患者的神经预后。理论基础：在提出这一建议时，专家小组认为证据质量较低，AIS患者的文献并不能令人信服地推荐一种药物作为治疗颅内压升高或脑水肿的初始药物。对于有测量到的颅内压升高或脑水肿症状的患者，可以采用患者特有的因素来帮助临床医生选择合适的初始用药。

2.我们建议临床医生考虑使用高渗钠溶液治疗对甘露醇反应不佳的急性缺血性卒中患者的ICP或脑水肿(条件推荐，低质量证据)。理由：在提出这一建议时，专家小组认为证据质量较低，但AIS患者的文献表明，对甘露醇没有足够治疗反应的患者仍可能对HTS有反应。

3.由于潜在的危害，我们建议不要在急性缺血性卒中中使用预防性的预定甘露醇(有条件的推荐，低质量的证据)。理由：在提出这一建议时，专家小组认为，虽然证据质量较低，但缺乏益处以及与更糟糕的神经后果的潜在关联，有理由避免在急性缺血性中风患者中预防性使用甘露醇。

该小组评估了HTS或甘露醇的使用是否改善了AIS患者的ICP、脑水肿或神经预后。该小组没有发现任何以神经学结果为终点在AIS中直接比较这些药物的随机对照试验(RCT)。因此，我们纳入了一些观察性研究，这些研究要么比较了甘露醇或HTS与不使用高渗治疗的患者，要么报道了使用高渗治疗而不使用对照组的研究(表1，问题5和6)。总体证据水平较低(表4)。

该小组确定了11项研究，这些研究评估了高渗疗法在降低AIS患者的ICP或脑水肿方面的作用。在这些试验中，有三项是前瞻性随机试验，直接比较甘露醇和HTS[21，35，36]。其余的是前瞻性或回顾性的队列研究，评估一种或两种高渗疗法，并设或不设对照组。这些研究中的大多数表明HTS和甘露醇都能有效降低AIS患者的颅内压，尽管其中一些研究的患者群体是混合的[9，21，36-39]。在两项前瞻性随机研究中，与甘露醇相比，HTS降低颅内压更快、更明显、更持久[21，36]。此外，两项研究表明，HTS即使在甘露醇无效的患者中也可能有效[36，40]。

虽然连续输注HTS滴定到钠目标是神经危重护理中的一种常见做法，但这一策略在AIS中的使用只在两项研究中进行了评估，结果相互矛盾。一项评估表明，使用持续高温疗法将血清钠浓度控制在145-155mEq/L可能与每名患者较少的ICP危象有关，而另一项评估显示没有差别[9，37]。根据现有的证据，使用3%的NaCl来靶向特定的血清钠浓度并不能持续地显示ICP危象的减少，而且似乎也不能改善AIS患者的神经预后。

总体而言，甘露醇和HTS似乎都能有效降低AIS患者的ICP和脑水肿。考虑到上述研究的局限性(样本量小、人群不均匀、渗透压负荷信息不足)，我们不能肯定地得出结论，一种高渗药物在降低颅内压方面明显优于另一种。然而，HTS似乎有更快的起效时间，更有力和持久的降低颅内压，对甘露醇无效的患者可能是有利的[36，40]。

在确定了高渗治疗在改善颅内压方面的潜在益处后，该小组接下来评估了10项专注于高渗治疗以改善AIS神经预后的研究。在这些研究中，只有一项是随机对照试验(将甘露醇与不使用高渗疗法进行比较)[41]。仅有另外两项研究将AIS的甘露醇和HTS治疗结果分开分类；然而，这些研究没有直接比较这两种治疗方法，因此不可能对其相对疗效进行分析[42，43]。在这些研究中，高渗治疗以多种不同的方式进行，从计划的每日剂量，到特定的血清钠靶点(HTS)，或者几天内的间歇性给药[9，10，37，41，42，44-47]。高渗治疗的适应症也是多种多样的：颅内压升高、脑水肿或预防性治疗[10，37]。

总体而言，在评估高渗药物对AIS后神经预后的影响时，数据是薄弱的和相互矛盾的。一项对前瞻性患者登记的分析报告称，使用5.1-7.6%NaCl治疗的AIS患者的死亡率和3个月MRS有所改善，但这与其他疗法或对照组没有进行比较[42]。另一个小的病例系列报道了一些患者在单次服用甘露醇后GCS或瞳孔反应性的改善，但是，只有7名患者和没有对照组，不可能得出明确的结论[44]。Koenig的研究也是为了解决这个微不足道的问题，但从这份报告中无法看出23.4%NaCl对AIS患者的潜在益处[10]。唯一的随机对照试验是一项针对77名AIS患者的过时研究，该研究发现，每天单次服用0.8-0.9g/kg甘露醇10天后，神经结果没有改变[41]。大多数观察性研究也报告了高渗治疗后的神经学结果没有差异[9，45，47，48]。

相反，一些报告指出了AIS后预防性使用甘露醇高渗治疗的危害。两项大型的回顾性队列研究报告了30天内死亡风险的增加和/或预防性使用预定剂量甘露醇对功能的更大依赖性[45，46]。然而，这两项研究的结果可能被最危重患者更频繁地服用甘露醇的可能性所扭曲。这种潜在的治疗偏倚在多变量调整后不能完全解释。

虽然这一领域的证据总体质量较低，但专家小组认为，已发表的研究有足够的一致性，表明HTS和甘露醇在降低AIS患者的颅内压升高和脑水肿方面都是有效的。相反，总体证据并不支持常规的高渗治疗来改善AIS后的神经预后，事实上，预防性甘露醇的使用可能与伤害有关。

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脑出血患者脑水肿的治疗

在脑出血患者中，与甘露醇相比，使用高渗钠溶液是否能改善脑水肿？在脑出血患者中，与安慰剂/对照组相比，使用皮质类固醇治疗是否改善了神经学结果？

推荐规范

1.我们建议使用高渗钠溶液而不是甘露醇来治疗脑出血患者的颅内压或脑水肿(有条件的推荐，非常低质量的证据)。理由：在提出这一建议时，专家小组认为，尽管证据质量很低，但文献的一致性表明HTS至少与甘露醇一样安全有效。此外，专家小组一致认为，HTS在液体复苏和脑灌注方面比甘露醇具有假定的优势，因此建议使用HTS而不是甘露醇。

2.我们认为，对于脑出血患者的颅内压升高或脑水肿的治疗，无论是症状给药还是使用目标钠浓度的高渗钠溶液给药策略都是合适的(条件推荐，证据质量很低)。

基本原理：在提出这一建议时，专家小组认为证据质量非常低，脑出血患者的文献没有必要推荐一种HTS给药方法，而不是推荐另一种方法来初步治疗颅内压升高或脑水肿。患者特有的因素可以用来帮助临床医生选择合适的初始药物。

专家小组评估了HTS和甘露醇在改善ICH患者的ICP、脑水肿或神经预后方面的相对优点(表1，问题7)。该小组确定了四项单独检查HTS的研究，一项与甘露醇有关，没有对这两种药物进行比较的研究。证据的总体质量非常低(表5)。

三项研究涉及持续输注3%氯化钠以达到145-155mEq/L的目标浓度[9，37，49]。Hauer等人。报道了一个混合神经危重护理患者群体，其中包括120名脑出血患者[9]。这些患者接受了3%的NaCl输注，目标血清钠为145-155mEq/L，与历史队列相比，结果是针对脑出血患者的报道。一项对26名接受3%氯化钠持续输注治疗的脑出血患者的前瞻性研究显示，脑水肿和ICP危象的数量减少[49]。相反，对8名接受3%醋酸钠/氯化钠持续输注(根据需要追加输注)的脑出血患者进行回顾性队列研究，发现12小时时颅内压或质量效应没有差异[37]。前述Koenig研究的数据被纳入来解决这个微不足道的问题，因为脑出血患者被包括在内，尽管他们无法从其他患者群体中分离出来[10]。这些研究的数据是相互矛盾的，临床医生应该权衡在ICH患者ICP和脑水肿的短期治疗中以钠浓度为目标的风险和益处。

专家小组承认，有一些关于脑出血患者使用甘露醇的常见参考文章没有包括在本指南中，因为它们没有解决这些具体的Pico问题[50-52]。最近发表的两篇论文都显示了潜在的血肿扩大风险，最终被排除在我们的评估之外，因为研究结果并没有直接解决所写的PICO问题(尽管血肿扩大在临床上很重要，但专家小组并不认为这一变量与脑水肿或ICP直接相关)[53，54]。然而，专家小组认为，他们的结果可能会让提供者对甘露醇在脑出血患者中的安全性有所顾虑。考虑到这些担忧，加上缺乏评估甘露醇对短期结果影响的已发表文章，专家小组目前无法建议在这一人群中使用甘露醇。虽然这一领域的总体证据质量很低，但专家小组认为，在已发表的研究中，有足够的一致性表明HTS在减少ICP升高和脑水肿方面是有效的。相反，现有发表的关于甘露醇的研究与皮科问题没有直接关系，它们隐含着危害；因此，专家小组支持HTS而不是甘露醇。

脑出血患者应用糖皮质激素的建议

1.我们建议不要使用皮质类固醇来改善脑出血患者的神经预后，因为这可能会增加死亡率和感染性并发症(强烈建议，中等质量的证据)。

专家小组评估了脑出血患者使用皮质类固醇是否会影响神经预后，包括任何指定时间点的死亡率或功能状态。该小组在评估中纳入了一项Cochrane荟萃分析、两项中等到高质量的研究，以及其他几项质量较低的研究(表1，问题8)[55-62]。证据的总体质量为中等(表6)。2005年的一项Cochrane综述评估了皮质类固醇与安慰剂或标准护理对照组相比对脑出血患者神经预后的影响。该综述没有发现支持在原发性脑出血患者中常规使用皮质类固醇的证据，并强调了对这些患者的潜在危害[61]。一项前瞻性、随机、安慰剂对照试验(n=93)在脑出血患者中使用地塞米松与安慰剂，由于感染和糖尿病并发症发生率增加而停止，而另一项试验(n=40)显示死亡率或神经结果没有差别[55，62]。Sharafadinzadeh等人。发表了一项针对225名患者的安慰剂对照试验，发现地塞米松组的死亡率更高[56]。其他四项质量较低的研究都发现与地塞米松使用相关的结果没有改善，其中两项研究表明治疗组的死亡率增加[57-60]。

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细菌性脑膜炎患者脑水肿的治疗

在细菌性脑膜炎患者中，与甘露醇相比，使用高渗钠溶液治疗脑水肿是否能改善CE？在细菌性脑膜炎患者中，与安慰剂/对照组相比，使用皮质类固醇治疗是否能改善神经预后？

推荐规范

1.对于社区获得性细菌性脑膜炎患者，我们推荐地塞米松10 mg静脉滴注，每6小时一次，连用4天，以减少神经后遗症(主要是听力损失)(强烈推荐，中等质量证据)。

2.对于体重较低或激素不良反应风险较高的患者，我们建议地塞米松0.15 mg/kg，每6小时静脉注射一次，连续4天作为替代剂量(良好做法说明)。

3.我们建议细菌性脑膜炎患者在第一剂抗生素之前或同时使用地塞米松(强烈推荐，中等质量的证据)。

4.我们建议使用皮质类固醇来降低结核性脑膜炎患者的死亡率(强烈推荐，证据质量适中)。由于文献中评估的药物和剂量的不一致，我们不能推荐一种特定的皮质类固醇或剂量用于结核病脑膜炎患者。

5.我们建议结核性脑膜炎患者应继续使用皮质类固醇治疗两周或两周以上(有条件推荐，证据质量低)。

理由：在提出这一建议时，专家小组认为证据质量较低，在有关皮质类固醇治疗持续时间的研究内和研究之间存在相当大的变异性。临床医生应该根据患者的具体反应和临床因素来优化这种情况下皮质类固醇治疗的持续时间。

6.对于社区获得性细菌性脑膜炎患者，没有足够的证据确定高渗钠溶液和甘露醇哪一个更有效地降低颅内压或脑水肿。

该小组评估了皮质类固醇的使用是否改善了社区获得性细菌性脑膜炎和结核脑膜炎患者的神经预后。(表1，问题9和10)由于细菌性脑膜炎的敏锐性和全球流行率，专家小组选择将重点放在细菌性脑膜炎这两个更广泛的类别中。描述皮质类固醇在社区获得性细菌性脑膜炎中使用的文献很多，包括许多结合成人和儿童人群的研究，以及混合免疫能力、免疫功能低下和免疫状态不明的患者。虽然已经对各种皮质类固醇进行了评估，但绝大多数使用地塞米松。与抗生素剂量相关的特定抗菌药使用和皮质类固醇时机并不总是被描述，但当信息可用时在适用的证据表中注明。证据的总体质量中等(表7和表8)。

细菌性脑膜炎

三项荟萃分析显示了皮质类固醇治疗对社区获得性细菌性脑膜炎预后的不同影响[63-65]。这些荟萃分析的方法不同，对不同时期的患者进行评估，但相似之处在于它们包含了几个相同的随机试验。由于这些元分析的异质性风险很高，而且每个元分析中包含的一些研究的质量较低，这些元分析的总体质量被归类为低质量，这些发现的强度在实践中应该谨慎应用。此外，数据和时间段存在一些重叠；因此，专家小组考虑到了这一点，以免在建议中过分强调具体研究。Brouwer等人的一项荟萃分析。纳入了1963-2013年间的25项随机对照试验，评估了使用不同皮质类固醇药物和剂量的儿童和成人。总体而言，尽管皮质类固醇的使用显著降低了听力损失的发生率，但在死亡率或神经后遗症方面没有显著差异[63]。与低资源地区的患者相比，高资源地区的患者接受皮质类固醇治疗后听力损失减少。此外，部分肺炎链球菌脑膜炎患者使用糖皮质激素治疗死亡率较低[63]。当这项荟萃分析中的七项研究分别用成年患者数据进行分析时，两组之间的死亡率没有差异。其中四项研究将听力损失作为神经结果测量的一部分，并发现使用皮质类固醇治疗的患者听力损失明显较低。

Vardakas等人的第二个荟萃分析。纳入了从1963年到2007年发表的10篇随机对照试验，并确定皮质类固醇类药物与总体死亡率的降低无关[64]。亚组分析发现，在实验室证实的脑膜炎、肺炎链球菌脑膜炎和高资源地区的患者中，皮质类固醇治疗与较低的死亡率相关。在荟萃分析中，仅对高质量随机对照试验的进一步分析表明，皮质类固醇的使用与听力损失的减少有关。另一项排除HIV阳性患者的亚组分析表明，皮质类固醇治疗与较低的死亡率相关[64，66]。最后，Van de Beek等人。发表了一项对2002至2007年间发表的五项试验的荟萃分析，使用的是个体患者数据[67]。总体而言，他们发现死亡率、神经残疾或严重听力损失没有差异。一项专门的分析表明，在幸存者中，使用皮质类固醇与听力损失的减少有关。

个别试验显示出类似的趋势。德甘斯等人。该研究发表了具有里程碑意义的关于社区获得性细菌性脑膜炎使用皮质类固醇的随机对照试验(RCT)，将成年患者随机分为两组，每6小时静脉注射地塞米松10毫克，连续4天，首剂地塞米松在使用抗生素前15-20分钟或与抗生素同时使用[68]。地塞米松改善了GOS，降低了死亡率，但对包括听力损失在内的其他神经后遗症没有好处。在肺炎链球菌脑膜炎患者的亚组分析中，与安慰剂相比，地塞米松组的神经学结果和神经后遗症的发生率都有所改善。其他研究也表明，肺炎链球菌脑膜炎患者使用皮质类固醇治疗可以减少听力损失，降低死亡率[63，64，69，70]。综上所述，这三个荟萃分析和多个个体试验表明，皮质类固醇并不影响总体死亡率，尽管某些不同的患者亚组可能获得死亡率益处。

此外，皮质类固醇可能在减轻听力损失方面发挥作用。值得注意的是，美国细菌性脑膜炎传染病学会指南在2004年评估了皮质类固醇的使用[71]。这些指南包括成人和儿童患者。作者建议对疑似或确诊为肺炎链球菌脑膜炎的成人使用地塞米松，如果已经开始使用抗菌药，则避免使用皮质类固醇(两者的等级都相当于强烈推荐，高质量的证据)。他们还指出，这些数据不足以推荐地塞米松治疗因不明或非肺炎球菌引起的成人脑膜炎。专家小组选择推荐de Gans研究中使用的地塞米松剂量，因为这是一项开创性的研究，并提供了一种简单、实用的剂量方案。

在社区获得性细菌性脑膜炎中使用HTS或甘露醇治疗颅内压升高或脑水肿的已发表文献很少(表9)。该小组确定了一项相关研究，该研究没有具体评估高渗治疗的作用，而是确定通过多种方法结合控制ICP可以提高社区获得性细菌性脑膜炎的死亡率[72]。值得注意的是，在这项研究中，只有40%的患者接受了高渗治疗。多项研究评估了使用甘油治疗社区获得性细菌性脑膜炎患者颅内压升高的效果，但没有显示出死亡率方面的好处[73，74]。

结核性脑膜炎

专家小组分别评估了结核脑膜炎和社区获得性细菌性脑膜炎患者使用皮质类固醇治疗的情况(表1，问题9和10)。结核性脑膜炎发生在免疫功能低下的患者中，在资源匮乏的地区更为常见，与社区获得性细菌性脑膜炎相比，通常有更高的发病率和死亡率[75]。文献检索确定了一些随机对照试验和一项荟萃分析，以及其他一些评估皮质类固醇治疗结核性脑膜炎的研究。证据的总体质量为中等(电子补充材料证据表8)。

Prasad等人的荟萃分析。包括1337名接受皮质类固醇治疗的成人和儿童结核性脑膜炎患者。这项分析还包括了使用不同药剂、持续时间不同的研究[76]。在3-18个月的随访中，皮质类固醇的使用降低了近25%的死亡率，但并没有改变整体的神经学结果。这些结果与一项中等质量的随机对照试验(RCT)是一致的，该试验评估了逐渐减少剂量的地塞米松，发现它降低了死亡率，但没有降低神经功能缺损。这种治疗效果在疾病严重程度和HIV状况的不同亚组中是一致的[77]。相反，其他治疗结核性脑膜炎的随机试验没有显示出对死亡率或发病率有任何好处，而且在整个研究中使用的各种皮质类固醇剂量策略和药物使他们感到困惑。在这些研究中，皮质类固醇治疗的持续时间从1周到8周不等，从现有证据中还没有出现确定的治疗持续时间[78-80]。总体而言，有一些迹象表明，皮质类固醇可以降低结核性脑膜炎患者的死亡率，而且治疗时间可能比社区获得性脑膜炎长得多。

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肝性脑病患者脑水肿的治疗

在肝性脑病患者中，与甘露醇相比，使用高渗钠溶液是否能改善脑水肿？在肝性脑病患者中，与降氨剂相比，使用高渗疗法是否能改善出院时的神经预后？

推荐规范

1.我们建议使用高渗钠溶液或甘露醇治疗肝性脑病患者的ICP或脑水肿(有条件的推荐，非常低质量的证据)。理论基础：在提出这一建议时，专家小组认为证据质量非常低，肝性脑病患者的文献并不是很有说服力地推荐一种形式的高渗疗法而不是另一种形式。因此，任何一种药物都可以使用，并且可以利用患者特有的因素来帮助临床医生选择合适的初始药物。

2.目前尚无足够证据确定高渗疗法或降氨疗法是否能改善肝性脑病患者的神经预后。

专家小组评估了在HE患者中使用HTS是否比甘露醇更有效地降低ICP或脑水肿(表1，问题11)。该小组确定了五项评估甘露醇或HTS作为单一疗法的研究，但没有发现任何直接比较这两种药物的研究[81-85]。证据的总体质量非常低(表10)。

早期研究评估了肝功能衰竭和颅内压升高患者的不同治疗组合(甘露醇、地塞米松)[81，83]。这些研究被评为低质量，因为他们可变且不一致地评估甘露醇对ICP的影响。然而，结果表明甘露醇在这方面有一些好处。一项针对30名急性肝功能衰竭和ICP升高患者的安慰剂对照研究评估了3%NaCl丸剂维持145-155mEq/L血清钠的效果，与安慰剂组相比，该药可提高血清钠水平并显著降低ICP[82]。对接受高渗治疗的肝衰竭患者的回顾性分析显示，基于影像学的结果相互矛盾：23.4%NaCl减少了脑组织体积(通过MRI或扩散张量成像测量)，而甘露醇对脑水或临床状态没有影响[84，85]。

专家小组确认的证据表明，高渗疗法可以有效地治疗暴发性肝功能衰竭和肝性脑病时颅内压升高或脑水肿；然而，还需要更多的研究来确定最佳治疗策略。在这一患者群体中比较HTS和甘露醇的精心设计的前瞻性临床试验的可用性将极大地改变这一领域的证据强度。此外，关于降氨治疗对颅内压、脑水肿或神经结局的影响，文献中也存在空白。

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高渗治疗的安全性和输液注意事项

在接受甘露醇治疗的患者中，渗透压或渗透压间隙最能预测急性心肌梗死的可能性？在接受高渗钠溶液治疗的患者中，与血清氯浓度相比，血清钠浓度是否最能预测毒性[AKI，有害酸中毒]？

甘露醇给药后肾损伤风险评估的建议

1.我们建议在甘露醇治疗期间使用高于血清渗透压阈值的渗透压差来监测AKI的风险(条件推荐，非常低质量的证据)。理由：在提出这一建议时，专家小组认为证据质量很低。虽然在甘露醇治疗过程中渗透压差并不能确切地预测AKI，但渗透压差似乎与甘露醇浓度有最好的相关性，而甘露醇浓度升高与毒性有最好的相关性。因此，使用渗透压差的生理基础比使用经验性渗透压阈值更强。

2.在评估急性肾损伤的风险时，没有足够的证据推荐渗透压差的截断值。

理由：在提出这一建议时，专家小组认为证据质量太低，无法提出明确的建议。虽然专家小组承认在临床实践中使用了20mOsm/kg的渗透压间隙，但我们无法确定支持这一阈值的证据。研究表明，血清甘露醇浓度是评估AKI风险的最有效方法，但这种实验室测量方法并不常见。我们确实确认了一项研究，该研究证明渗透压差为55mOsm/kg或更高与血清甘露醇浓度的相关性最大。

3.应密切监测接受甘露醇治疗的患者的肾功能指标，因为高渗治疗有发生急性肾损伤的风险(良好做法说明)。

专家小组评估了在接受甘露醇治疗的神经危重病患者中，渗透压差是否比渗透压阈值更能预测AKI(表1，问题13)。有三份出版物讨论了这一具体问题，尽管没有研究直接比较这两种方法[86-88]。由于缺乏直接比较，我们无法就一种监测战略对另一种提出强有力的建议。专家小组将感兴趣的结果定义为与肾功能障碍有关的任何结果。证据的总体质量非常低(表11)。

在接受甘露醇治疗的患者中，AKI的发病率估计在6%到12%之间[88，89]。在与甘露醇相关的AKI患者中，已经确定了几个特定的危险因素，包括心力衰竭、糖尿病、更严重的疾病(APACHE II或NIHSS)和既往存在的肾功能障碍[88，89]。甘露醇相关AKI的确切机制尚未明确，但似乎与浓度有关[90]。

指导临床医生在使用甘露醇时选择渗透压参数的证据非常有限。临床医生通常使用320mOsm/kg的血清渗透压或20-55mOsm/kg的渗透压间隙来评估甘露醇致急性肾损伤的风险；两者都是血清甘露醇浓度的间接替代物[91]。根据动物模型，血清甘露醇浓度可能是急性心肌梗死风险的最佳指标，然而大多数临床实验室不能直接测量这一指标[92]。在临床测量中，血清甘露醇浓度似乎与渗透压差相关性最好[86，91]。在一组8例甘露醇致AKI患者中，除2例患者外，其余患者的渗透压差均升高(平均渗透压差74mOsm/kg)[86]。早期的文献描述了320mOsm/L的血清渗透压阈值，包括不同治疗模式下的不同甘露醇剂量方案，这些治疗方案可能不再适用于当前的治疗(例如，持续输液)[87，93]。最近的研究表明，渗透压阈值大于320mOsm/L并不影响AKI的发生率[88]。临床医生在使用甘露醇治疗脑水肿患者时，应密切监测血管内容量状况、肾功能和血清渗透压的某些指标。

高渗钠溶液后毒性(急性肾损伤或不想要的酸中毒)风险评估的建议

1.我们建议避免使用高渗钠溶液治疗期间出现严重的高钠血症和高氯血症，因为这与急性肾损伤有关(有条件的推荐，低质量的证据)。血清钠浓度上限为155-160mEq/L，血清氯浓度范围为110-115mEq/L可能是降低急性肾损伤风险的合理选择(有条件的推荐，证据质量很低)。

理由：在提出这一建议时，专家小组将证据质量评为非常低。与急性肾损伤相关的准确血清值在不同的文献中各不相同。临床医生应根据肾功能、酸碱平衡以及对颅内压升高或脑水肿进行急诊治疗的需要，评估个别患者适宜的钠和氯浓度。

2.临床医生应定期监测钠和氯化物的血清浓度，以评估与浓度升高有关的急性肾损伤的风险(良好做法声明)。

3.应密切监测接受高渗钠溶液治疗的患者的肾功能，因为高渗治疗有发生急性肾损伤的风险(良好做法说明)。理论基础：在做出这些关于监测肾功能、血清钠和血清氯的良好实践声明时，专家小组认为，考虑到在这种情况下两种HTS的潜在风险，对急性肾损伤进行常规监测是谨慎的。临床医生应该使用患者特有的因素来确定监测的频率，根据干预措施的变化速度，监测的频率从每天两次到每2小时一次不等。

专家小组评估了HTS的安全性，因为它与AKI的发展和有害的代谢性酸中毒有关(表1，问题14)。在各种重症监护人群中，高钠血症和高氯血症都与急性心肌梗死和不良预后有关[94-97]。少数出版物直接比较了血清钠浓度和血清氯浓度对急性心肌梗死风险的影响。我们确定了6项研究来评估HTS的使用、高钠血症和AKI之间的关系。文献中描述了HTS的不同浓度、给药技术和血清钠范围(一般为155-160mEq/L)，这使得解释变得复杂[98，99]。专家小组的分析中还包括了几项研究，这些研究评论了高渗疗法在神经危重护理环境中的安全性和/或副作用，但并不是专门为评估AKI而设计的。专家小组将感兴趣的结果定义为与肾功能障碍或酸碱平衡有关的任何结果。证据的总体质量非常低(表12)。

唯一一项旨在区分血清钠和血清氯预测AKI的研究回顾了在混合神经危重护理人群中持续输注3%NaCl的使用情况[100]。16%的患者发生AKI，这与更长的重症监护病房(ICU)住院时间和更高的住院死亡率有关。确定了AKI的5个独立危险因素：严重高钠血症(血清钠>155mEq/L)、男性、非裔美国人、慢性肾病病史或接受哌拉西林/他唑巴坦治疗。高氯血症(血清氯>110mEq/L)、严重高钠血症和高渗透压在AKI组更为常见。对于接受HTS治疗的神经危重病患者，关于高钠血症和AKI之间的关系，其他研究得出了相互矛盾的结果[8，9，22，30，99,101-103]。在研究设计、总体、统计有效性和结果报告方面有相当大的变异性，这排除了形成强有力的建议的可能性。

在几项观察性研究中，高氯血症与急性肾损伤的发生有关[104,105]。在对SAH患者进行的一项回顾性队列研究中，HTS治疗在发生AKI的患者中更为常见。平均血氯水平升高(OR7.39/10mEq/L)和使用HTS(OR 2.074)均与急性肾功能衰竭独立相关。此外，AKI的五个独立危险因素被确定：男性、高血压、糖尿病、基线肌酐异常和平均血清氯浓度升高程度[104]。另一项包括脑出血患者的独立的、倾向匹配的回顾性队列研究发现，接受持续输注3%NaCl并出现高氯血症(Cl>115mEq/L)的患者AKI发生率显著较高[106]。一项回顾性队列比较评估了团注剂量和持续输注3%NaCl对AKI的影响[98]。高氯血症和急性心肌梗死在持续输液队列中更常见。

有三项研究描述了高温超导对酸碱平衡的影响。两项回顾性队列研究描述了使用醋酸钠和氯化钠的混合物(相当于2%到3%的溶液)，结果显示代谢性酸中毒的发生率没有差异[101,107]。Tseng et al.。报道了在SAH患者中使用23.5%NaCl以达到145-155mEq/L的血钠目标[16]。血清碳酸氢盐浓度没有明显变化。尽管相对缺乏研究表明HTS的使用造成了严重的酸碱失衡，但临床医生应该注意高氯血症诱发代谢性酸中毒的可能性，这可能会刺激呼吸动力。

尽管证据质量不高，但这表明HTS引起的严重高钠血症和高氯血症与AKI有关。此外，在包括神经危重病患者在内的研究中，HTS对酸碱平衡的影响没有得到很好的界定。临床医生在使用HTS时应密切监测肾功能、电解质和酸碱平衡。

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关于高渗钠溶液最佳给药方法的建议

在脑水肿患者中，持续输注高渗钠溶液与团注高渗钠溶液相比，在改善神经预后方面有何不同？

1.没有足够的证据支持以血清钠为目标持续输注HTS以改善神经预后。

2.由于证据不足，我们不能推荐HTS的特定剂量策略来改善脑水肿患者的神经预后。

3.临床医生应避免严重神经损伤患者因有加重脑水肿的风险而出现低钠血症(良好做法说明)。

专家小组评估了与使用团注/基于症状的剂量相比，将HTS持续滴定到目标血清钠浓度是否能在各种神经危重护理条件下改善脑水肿患者的神经预后(表1，问题15)。有六篇论文专门讨论了HTS是如何应用于患者的问题，但专家小组只发现了一篇直接比较持续输液和团注给药控制ICP的文章，该文章符合这一Pico的标准。证据的总体质量非常低(表13)。

虽然持续输注3%氯化钠被认为是神经危重病护理中的一种常见做法，但这一策略并没有得到很好的研究。Maguigan等人。在一项162例重型颅脑损伤患者的回顾性研究中，直接比较了持续剂量和团注剂量3%NaCl控制颅内压升高的效果，以评估哪种方法最有效[98]。尽管持续接受3%氯化钠的患者比单次给药的患者更多地达到目标血清渗透压，但在达到目标渗透压的时间上没有显著差异。两组颅内压和病死率差异无统计学意义(P>0.05)。

鉴于缺乏比较这些给药策略的证据，目前还不清楚当目标血钠浓度为目标时，连续给药还是团注给药更可取。此外，如果确实有效的话，在脑水肿患者中以特定的血钠浓度为靶点的价值，在文献中也有很大的差距。虽然本次讨论的重点是增加钠浓度以治疗颅内压升高和脑水肿，但临床医生必须保持对钠突然变化的风险和益处的认识，特别是在慢性低钠血症患者中)[108]。

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脑水肿和颅内压升高的非药物治疗

在脑水肿患者中，在减轻脑水肿方面，非药物干预与药物干预相比如何？

对脑水肿非药物治疗的几点建议

1.我们建议将床头抬高至30度(但不大于45度)作为降低颅内压的有利辅助手段(有条件的推荐，非常低质量的证据)。理由：在提出这一建议时，专家小组将现有证据的质量评为非常低。然而，这种干预措施已经在临床环境中广泛使用，抬高床头的风险通常非常低，可能是有益的。

2.我们建议对急性颅内压升高的患者使用短时过度通气(强烈推荐，证据质量很低)。理由：在提出这一建议时，专家小组认为现有证据的质量非常低。然而，考虑到这一治疗策略的大量实践经验，强烈建议是合适的。临床医生应该注意急性过度通气对脑血流量和PaCO2降低程度的限制。临床医生也应该对治疗的持续时间保持谨慎的认识，以避免有害的脑灌注变化。

3.我们建议将脑脊液分流作为降低颅内压的有利辅助手段(有条件的推荐，证据质量很低)。理由：在提出这一建议时，专家小组认为证据质量很低。临床医生应该使用患者特有的因素来评估脑脊液分流的风险和益处。

4.虽然非药物干预可能对急性颅内压升高有效，但没有足够的证据表明非药物干预对治疗与脑水肿有关的脑肿胀的任何特定生理变化有效。

专家小组评估了过度通气、床头抬高和CSF分流等非药物疗法是否可以用来降低神经危重病患者的颅内压和脑水肿(表1，问题16)。必须指出的是，这些非药物干预通过机械或结构改变降低颅内压，实际上对脑水肿和脑肿胀没有任何影响。其他非药物治疗，如手术减压和治疗性低温，没有包括在内，因为它们在其他指南[3]中得到了充分的解决。证据的总体质量非常低(表14)。

该小组确定了9项研究，这些研究评估了ICP与床头抬高的关系[109-117]。与仰卧位相比，患者在15o-90o角度时颅内压持续降低。床头抬高的影响可能与心血管生理和脑血容量有关，有时可表现为CPP的改变。事实上，几项研究表明，CPP随着床头抬高程度的增加而略有降低，但在临床上并不显著。一项对TBI患者的前瞻性观察研究表明，当患者的床头从仰卧位升高到300度时，ICP降低，CPP稳定[113]。然而，进一步增加头部仰角超过45o可能会增加ICP和/或降低CPP[109,113,116]。

专家小组确定了四项评估使用暂时性过度通气来降低ICP的研究；关于预防性和/或长期过度通气的研究没有被考虑作为最终建议。三项不同的研究评估了一过性过度通气对ICP的影响，结果各不相同。Oertel等人。完成了27名TBI患者的57项过度通气试验，发现96.5%的患者颅内压显著降低[118]。《财富》(Fortune)等人。对22例颅脑损伤患者发生的16次颅内压升高进行了一过性过度通气，并注意到88%的病例颅内压明显降低[119]。相比之下，Soustiel等人。发现短暂过度换气对颅内压无明显影响[120]。Muizelaar等人。评估113例颅脑损伤患者预防性过度通气对颅内压(ICP)和神经系统预后的影响，发现预防性过度通气(PaCO2为25 mmHg)与正常通气组(PaCO2为35 mmHg)相比，ICP病程更为稳定[121]。长期结果没有差异，亚组分析表明，预防性过度通气可能对GCS运动评分在4-5分的患者有害。虽然短暂性过度通气的文献质量很低，但这种做法作为一种暂时性治疗颅内压升高的临床经验是广泛的。在出现急性脑水肿或脑疝症状的患者中使用短暂性过度通气已经成为多种临床环境(院前、急诊科、ICU和手术室)的标准做法，临床医生已经看到这种干预措施改善了瞳孔直径、体格检查或ICP测量。此外，过度换气的危害通常与长时间血管收缩导致的脑缺血风险有关。考虑到颅内压升高的潜在威胁生命的性质，缺乏明显的相关危害，以及短暂过度通气可能带来的短期好处，我们认为，考虑到过度通气可能降低颅内压的可能性，几乎所有的临床医生都会选择过度通气作为一种辅助治疗策略。因此，专家小组认为有必要提出一项强有力的建议。

专家小组确定了四项评估脑脊液分流降低ICP效果的研究[122-125]。从生理学上讲，脑脊液引流可以通过脑室分流脑脊液来降低颅内压(而不是减轻脑水肿)，这一假设可能是合理的，因为脑脊液引流可以通过脑室分流脑脊液来减少颅内腔容积(而不是减少脑水肿)。总体而言，在两项独立的前瞻性观察性队列研究中，脑脊液分流似乎能有效降低颅内压[122,123]。引流后即刻颅内压有明显变化，其他脑灌注指标未见明显改善。此外，Nwachuku et al.。研究发现，持续脑脊液引流与间歇引流相比，平均颅内压和总体颅内压负荷较低[125]。

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摘要

脑水肿的药物治疗应尽可能以基础病理为指导。现有证据表明，高渗治疗可能有助于降低SAH、TBI、AIS、ICH和HE患者的颅内压升高或脑水肿，尽管神经预后似乎没有受到影响。这一发现与许多其他用于神经系统疾病患者急性护理的干预措施是一致的，因为治疗可能会影响即时异常，但结果往往受到多种因素的影响，这些因素可能超出治疗团队的意识或控制(例如，合并症、相关伤害、康复服务的可用性等)。皮质类固醇似乎有助于减轻细菌性脑膜炎患者的脑水肿，但对脑出血没有帮助。HTS和甘露醇在疗效和安全性方面可能存在差异。在这些危急的临床情况下，这些药物的使用值得密切监测其不良反应。在本指南中回顾的各种治疗ICP或脑水肿的方法被用于世界各地的危重颅内病变患者。尽管它们无处不在，但这一领域的文献总体质量较低，缺乏严格的前瞻性试验。由于可获得的比较不同治疗方法的证据有限，专家小组建议的力度经常被下调。高渗治疗的概念在神经损伤患者的重症监护管理中已经根深蒂固多年了，然而，指导临床医生使用甘露醇或高渗盐水的最佳实际应用的证据有限。迫切需要高质量的研究来更好地告知临床医生对脑水肿患者进行个性化护理的最佳选择。这一领域的研究活动的目标应该解决具体问题，充分反映计划的患者招募范围，并选择合理的结果衡量标准。研究工作的基本标准应该包括如何测量脑水肿的定义，任何干预的具体目的(例如，复苏、ICP的管理、对生理参数的影响)，以及将评估哪些结果测量。此外，研究工作应考虑并报告用于治疗脑水肿的药物的渗透当量，评估特定范围的钠水平对水肿标志物的影响，评估最佳治疗时间，标准化和报告基本护理方案，并考虑所有药理学和非药理学干预措施对指定结果的影响。最后，虽然神经损伤管理的所有干预措施的目标都是提高存活率和最大限度地减少残疾，但必须承认，针对特定生理变量的单一干预措施对有助于短期和长期结果的多种因素的影响可能是有限的。

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电子补充材料

本文的在线版本(http：//doi.org/10.1007/s12028-020-00959-7)包含补充材料，授权用户可以使用。

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