脑干出血，挑战与机遇并存
原创： 清风 [脑血管病预防与治疗] 3月5日
脑干素有“生命禁区”之称，其中密集排列着颅神经的核团和肢体与大脑联系的上下传导束，另外脑干中有维持我们清醒的脑干上行激活系统和心血管和呼吸的中枢。脑干出血是神经系统急重症，轻则肢体偏瘫，重则出现昏迷危及患者的生命，病死率高。由于脑干的解剖和功能的特殊性，脑干出血非死即残，存活的病人大部分遗留有重残，生存质量很差。一旦发生，对医生或家属而言，其治疗选择变得相当棘手。从整体上看，脑干出血，可谓是挑战与机遇并存！
一、棘手的脑干出血
现实中的脑干出血是一种什么样的存在？ 我们常听到发生这类疾病的人都是预后不良的例子，但也有幸运者。
为什么一旦诊断脑干出血，医生和患者都会心生恐惧呢？
如果说大脑是全身的司令部，那脑干即是司令部的总司令。脑干素有“生命禁区”之称，其中密集排列着颅神经的核团和肢体与大脑联系的上下传导束，其主要功能分区：心血管中枢和呼吸中枢；维持我们清醒的脑干上行激活系统；同时它是大脑与脊髓联络的必经之道，包括四肢的感觉与运动等。一旦受损，其后果不堪设想。
脑出血是神经系统急重症，脑干出血更是神经系统急重症，病死率极高。有报道脑干出血死亡率高达79%，出血量大于5ml者死亡率高达95%（这个数字有不同的报道）。
脑干出血的病人出现昏迷早且重，多数在发病24小时内昏迷，血压相对较高，同时出现呼吸障碍和循环系统障碍，伴构音障碍及呛咳，交叉瘫，四肢瘫，眼球震颤，瞳孔改变、共济失调，大小便障碍等。脑干出血是促进脑出血死亡的重要原因之一。
二、脑干出血的预后相关因素？
脑干出血患者治疗后还会留下不同程度的后遗症，重则死亡，轻则残疾。
哪些因素与脑干出血的预后相关呢？ 脑干出血患者的预后与血肿量、血肿位置、意识状态、处理时机和方案的选择、并发症的防治等密切相关。
1、血肿量： 出血量越大的患者预后效果就越差。3ml以下症状相对较轻，预后较好；3ml以上则可能面临着一定的神经功能损失。
2、血肿位置： 桥脑出血；中脑出血；延髓出血；其中延髓出血预后最差。
3、患者的 一般状况和当前病情 。 年龄 ：年龄越大的患者预后效果就越差。 高血压 ：高血压病史越长、血压越高的患者，预后效果也就越差。 昏迷时间 ：昏迷的时间越长，预后效果越差。 病情 越重的患者预后效果越差。一般状况意味着患者的抗病能力与自身修复力，而当前症状意味着此次病情严重程度。
4、干预措施： 治疗方案有显微开颅手术、立体定向术、内镜手术等，不同的治疗方法有不同的结果。脑出血引起症状的主要原因有二：a、血肿的直接占位破坏效应；b、继发脑水肿。而手术在带来一定创伤时可以清除血肿，减少血肿的直接占位效应，并直接阻断继发性脑水肿的发生机制。而以立体定向和内镜为代表的微创手术相对简单，在二者间达到一种理想的平衡。
三、脑干出血的机遇
由于脑干出血整体上预后不佳，因此治疗的主流观点：出血部位特殊，手术难度大，风险大，认为手术治疗价值有限，而偏向保守治疗，较少选择外科治疗。
手术虽然提高了存活率，但存活下来的患者生存质量整体上并不理想，临床疗效和手术价值尚待进一步探索和评估。
是手术，还是内科治疗？ 是积极，还是保守？ 积极，激进？ 难以回答，难以决定…
事实上由于微创技术在神经外科的应用越来越成熟，脑干禁区的概念已经被打破，显微手术治疗部分脑干肿瘤以及血管病已经得到广泛的认同，脑干血肿的积极手术也正在慢慢地开展。
脑出血致残致死的病理机制是什么？
脑出血的病理机制主要包括以下两条：1、血肿可造成神经元、胶质细胞的机械性直接破坏，和机械性压迫，继发造成损害（机械破坏与压迫，直接占位效应）；同时继发产生脑缺血；进一步可致谷氨酸释放、钙内流，线粒体衰竭；钠潴留，细胞毒性水肿，坏死； 2、凝血酶、亚铁离子、氧化血红素（血肿分解产物），造成小胶质细胞激活，自由基和、炎性因子大量释放，瀑式反应，最后造成血管源性水肿。因此针对其损伤的主要作用来源于血肿的机械作用与血肿分解产生导致的毒性反应，因此在继发性损害发作前阻止它是一条有效的策略；现今的脑出血后脑水肿的治疗主要针对这个思路，对半暗带的有效保护，防止继发损伤是主要方式。但脑出血的另一风险是再出血，而侵袭性手术可能导致再出血增加，或二次损伤减少手术的收益，因此对不同的手术方式有不同的结论。
而对于 脑出血指南 ，外科治疗的主要目标在于及时清除血肿、解除脑压迫、缓解严重颅内高压及脑疝、挽救患者生命，并尽可能降低由血肿压迫导致的继发性脑损伤。作为微创立体定向手术和内镜清除血肿手术方式在脑出血治疗中得到推荐。（参考美国AHA/ASA 2015自发性脑出血管理指南）
脑出血（ICH）的微创血肿清除术 ：最选几项随机研究比较观察微创穿刺抽吸术与标准开颅血肿清除术，微创治疗具有更好的转归。对12项临床试验进行的汇总分析显示，微创手术较开颅手术更具优势。ICH微创手术联合rtPA血肿清除试验Ⅱ(Minimally Invasive Surgery Plus Recombinant Tissue—Type Plasminogen Activator for ICH Evacuation TrialⅡ，MISTIE-Ⅱ)旨在明确微创手术联合rtPA对ICH患者的安全性。该研究对79例手术患者和39例内科治疗患者进行比较，结果证明血肿清除组的血肿周围水肿显著减轻，而且有临床转归改善的趋势。一项微创血肿清除术的3期临床随机试验( MISTIE一Ⅲ ，Minimally Invasive Surgery + rt-PA for ICH Evacuation)正在进行中，它对脑出血病人采用微创手术（ 立体定向血肿腔置管抽吸+引流 ）结合术腔注射阿替普酶方法。这进一步强化了我们对立体定向手术微创手术治疗脑干出血的信心。
立体定向手术精准、安全、微创，可以使手术创伤最小化，最大化地保护神经功能。其整体手术设想是通过早期的微创手术使脑干的大血肿转化为小血肿，同时采用冲洗、药物溶血、引流等方式，排空血肿，使患者获得生存机会。后期的康复促醒提高患者生存质量，这项微创技术尤其适应于脑干这样精密而且神经功能密集的部位，相信立体定向手术在脑干出血的治疗中的作用值得期待！
四、脑干出血手术的推荐
脑干血肿按出血位置分型：0型–血肿主要位于表层，脑干仅受压；1型–血肿在一侧脑干，未超过中线；2型–血肿由一侧脑干向对侧扩展，超过中线，但未达3/4边界；3型–血肿由一侧脑干向对侧扩展，超过对侧3/4边界。
立体定向作为一种有效的方法正在慢慢地被推广应用。
1、手术治疗的 适应症 ：①、血压相对稳定：90mmHg<SBP<200mmHg。②、明显的意识障碍：GCS<12。③、血肿量>3ml，偏向脑干一侧或背侧（1型，2型）。④、家属知情同意。
2、手术治疗的 禁忌症 ：①、意识障碍轻（GCS≥12）与神经受损体征较轻（肌力≥ 3级）者。②、双侧瞳孔散大，血压下降，心跳不稳、呼吸障碍等脑干功能衰竭征象者。③、血肿处脑干中央，最大断层上，血肿面积占脑干面积的比值＞75%。④、家属意见不一。
3、手术时机：起病后72小时内是手术的最佳时机，有时也可扩大至起病后7天以内。
手术方式：采用有框架、无框架或神经导航技术实行立体定向穿刺，以血肿中心为靶点，从一侧穿小脑半球、桥臂进入血肿腔中央放置引流管，直接抽吸部分并后期注射溶栓药物促进血肿排出。 （参考浙江大学医学院第二附属医院刘凤强教授观点）
五、脑干出血的综合治疗
脑干出血的急性期治疗很重要，包括急性期防治脑水肿、并发症，包括呼吸管理的重症管理，同时强调早期康复，促进神经功能恢复。后期的昏迷促醒治疗同样重要，这需要一个长期时间，因此整体上脑干出血需要综合治疗。
对于脑干出血，除了急性期治疗外，更应强调预防，健康管理。脑干出血的二级预防主要针对患者的具体病因，如高血压、糖尿病、动脉粥样硬化、吸烟及高脂血症等有针对性地干预。同时需要行相应MR和血管检查，因为其原因除高血压外，还有一部分是因为脑干海绵状血管瘤或血管畸形可能，需要及时诊断。