中国偏头痛诊断治疗指南（下）
2011版
第四章偏头痛的急性期治疗和预防治疗
一、防治原则
(一)基本原则
(1)积极开展患者教育；
(2)充分利用各种非药物干预手段，包括按摩、理疗、生物反馈治疗、认知行为治疗和针灸等；
(3)药物治疗包括头痛发作期治疗和头痛间歇期预防性治疗，注意循证地使用。
(二)患者教育
偏头痛是目前无法根治但可以有效控制的疾患，应该积极地开展各种形式的患者教育，以帮助其确立科学和理性的防治观念与目标；应教育患者保持健康的生活方式，学会寻找并注意避免各种头痛诱发因素；应教育并鼓励患者记头痛日记，对帮助诊断和评估预防治疗效果有重要意义。
(三)非药物预防
识别和避免偏头痛诱发因素很重要。逐步放松训练、生物反馈、音乐疗法及应对应激的认知行为治疗对患者均有益。
(四)头痛门诊(中心)的建立及转诊
国际已有的成熟经验及我国初步的经验均提示建立头痛门诊(中心)能显著地提高对偏头痛的诊治水平，有益于开展大规模的临床研究，也有益于建立头痛专业队伍。将诊治不够理想的患者及时转诊到头痛门诊(中心)，可极大地减少偏头痛的危害、减少医疗资源的浪费。
二、急性期药物治疗
(一)急性期治疗目的
对患者头痛发作时的急性治疗目的是：快速止痛；持续止痛，减少本次头痛再发；恢复患者的功能；减少医疗资源浪费。
(二)急性期治疗有效性指标
多数大型随机、双盲、对照试验采用的急性期治疗有效性标准包括以下方面：
2小时后无痛；
2小时后疼痛改善，由中重度转为轻度或无痛(或VAS评分下降50％以上)；
疗效具有可重复性，3次发作中有2次以上有效；
在治疗成功后的24小时内无头痛再发或无须再次服药。
对多次发作的疗效评估包括头痛对患者功能损害的评估，如MIDAS和HIT-6。
(三)急性期治疗药物及评价
偏头痛急性期的治疗药物分为非特异性药物和特异性药物两类。
1．非特异性药物：非特异性药物包括：
①非甾体抗炎药(NSAIDs，解热镇痛药)，包括对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬、萘普生等及其复方制剂；
②巴比妥类镇静药；
③可待因、吗啡等阿片类镇痛药及曲马多。
(1)非甾体抗炎药：大量研究表明，解热镇痛药及其咖啡因复合物对于成人及儿童偏头痛发作均有效，故对于轻、中度的偏头痛发作和既往使用有效的重度偏头痛发作，可作为一线药物首选。这些药物应在偏头痛发作时尽早使用。
可单选
阿司匹林(ASA)300-1000 mg，
或布洛芬200-800 mg，
或萘普生250-1000 mg，
或双氯芬酸50-100 mg，
或安替比林1000 mg，
或托芬那酸200 mg。
对乙酰氨基酚口服、静脉注射或皮下注射均有效，但不推荐单独使用(B级)。上述药物与其他药合用，如ASA与甲氧氯普胺合用、对乙酰氨基酚与利扎曲坦合用、对乙酰氨基酚与曲马多合用等，效果优于单用。另有研究发现，伐地昔布20—40 mg和罗非昔布25—50 mg治疗偏头痛急性发作有效。常用非甾体抗炎药的效果及副反应(见表13)。
阿司匹林(acetylsalicylic acid ASA)：
剂型有口服剂、肛门栓剂及注射制剂。
口服：1次300-1000mg。呕吐的患者可使用栓剂，直肠给药，1次300-600mg。口服本药1000mg 2小时后头痛有效缓解率为52％(I级证据)，疗效与口服50mg舒马曲坦相当。泡腾片是近年来开发应用的一种新型片剂，每片0.3、0.5g，服用时放人温水150-250ml中溶化后饮下，特别适用于儿童、老年人以及吞服药丸困难的患者。阿司匹林赖氨酸盐(赖安匹林)，可用于静脉或肌肉注射，剂量有0.9g(相当于阿司匹林0.5g)及0.5g(相当于阿司匹林0.28g)，
肌内注射或静脉滴注每次0.9-1.9g。静脉注射赖安匹林2小时后，头痛消除率为43．7％，疗效低于皮下注射舒马曲坦6mg，但二者用药24小时后，头痛复发率无差异，而赖安匹林耐受性更好。阿司匹林的常见不良反应有胃肠道症状，过敏反应，耳呜、听力下降，肝肾功能损害及出血危险等，损害多是可逆性的；与食物同服町减少对胃肠道的刺激，这样尽管会降低药物吸收的速率，但不影响吸收量。对本药或同类药过敏者、活动性溃疡、血友病或血小板减少症、哮喘、出血体质者，孕妇及哺乳期妇女禁用。本品使布洛芬等非甾体抗炎药血浓度明显降低，二者不宜合用。
布洛芬(ibuprofen)：
治疗偏头痛以口服为主(I级证据)。
口服：1次200-800 mg。对于轻中度头痛患者，口服200mg或400 mg，用药2小时后头痛有效缓解率无差异，但对于重度头痛患者，口服400mg更有效，且能有效缓解畏光、畏声等症状。用药2小时后头痛有效缓解率与口服舒马曲坦50 mg基本相当。与安慰剂相比，本药能有效缓解头痛，缩短头痛持续时间，但24小时持续消除头痛方面并不优于安慰剂。常见的不良反应及禁忌证同ASA。
萘普生(naproxen)：
有口服剂、肛门栓剂及注射液。
口服：250—1000mg或直肠1次给药250 mg或静脉给药275 mg，均可缓解头痛及其伴随症状(I级证据)，疗效与口服舒马曲坦50 mg类似。若头痛无缓解，可与舒马曲坦50 mg合用，二者合用不增加不良反应。本药常见的禁忌证及不良反应同ASA，但不良反应的发生率及严重程度均较低，较适用于不能耐受ASA、吲哚美辛等解热镇痛药的患者。
双氯芬酸(diclofenac)：
有口服剂、肛门栓剂及注射液。
口服吸收迅速且完全，起效较快，最好于饭前吞服。服用胶囊起效更快，且胶囊疗效优于片剂(I级证据)。本品疗效与口服舒马曲坦100 mg类似，且改善恶心等偏头痛伴随症状优于后者，而发生不良反应更少。直肠1次给药50 mg或肌内注射， 10分钟后起效，30分钟后头痛消除率达88％，2小时后头痛缓解率与肌肉注射曲马多100 mg类似。本药引起的胃肠道不良反应少于AsA、吲哚美辛等药物。但应注意肝损伤及粒细胞减少等不良反应。
对乙酰氨基酚(paracetamol)：
有口服剂、肛门栓剂及注射液。
1000mg或15mg／kg口服或静脉注射或皮下注射治疗偏头痛发作有效(I级证据)，但镇痛作用弱于ASA，不推荐单独使用，可与利扎曲坦、曲马多等合用。本药可用于对ASA过敏、不耐受或不适于应用者。
上述药物可与其他药联用，后者明显优于单用，包括AsA与甲氧氯普胺合用、对乙酰氨基酚与利扎曲坦合用、对乙酰氨基酚与曲马多合用等。为了防止药物过度应用性头痛(medication overuse head-ache，MOH)，服用单一的解热镇痛药时，应该限制在每月不超过15天，服用联合镇痛药应该限制在每月不超过10天。
布洛芬可用于6月大以上的儿童。双氯芬酸可用于体重大于16Kg的儿童。萘普生可用于6岁以上或体重25Kg以上的儿童。10岁以上的儿童可单用ASA或对乙酰氨基酚或两者与甲氧氯普胺合用，也可单用麦角胺。
(2)其他药物：
甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和促进胃动力药物不仅能治疗伴随症状，还有利于其他药物的吸收和头痛的治疗，单用也可缓解头痛(见表14)。
苯二氮卓类、巴比妥类镇静剂可促使镇静、入睡，促进头痛消失。因镇静剂有成瘾性，故仅适用于其他药物治疗无效的严重患者。
阿片类药物有成瘾性，可导致MOH并诱发对其他药物的耐药性，故不予常规推荐。仅对仅适用于其他药物治疗无效的严重头痛者，在权衡利弊后使用。肠外阿片类药物，如布托啡诺，可作为偏头痛发作的应急药物，即刻止痛效果好(III级证据)。
2．特异性药物
(1)曲坦(triptan)类药物：曲坦类药物为5-羟色
胺1B／1D受体激动剂，能特异地控制偏头痛的头痛。目前国内有舒马曲坦、佐米曲坦和利扎曲坦，那拉曲坦、阿莫曲坦、依来曲坦和夫罗曲坦国内尚未上市。曲坦类的疗效和安全性均经大样本、随机安慰剂对照试验证实。药物在头痛期的任何时间应用均有效，但越早应用效果越好。出于安全考虑，不主张在先兆期使用。与麦角类药物相比，曲坦类治疗24小时内头痛复发率高(15％一40％)，但如果首次应用有效，复发后再用仍有效，如首次无效，则改变剂型或剂量可能有效。患者对一种曲坦类无效，仍可能对另一种有效。
舒马曲坦：有口服剂(片剂、速释剂)、皮下注射剂、鼻喷剂及肛门栓剂，其中100mg片剂是所有曲坦类的疗效参照标准。皮下注射舒马曲坦6mg，10分钟起效，2小时头痛缓解率达80％。疗效明显优ASAl000mg皮下注射，但不良反应亦多。鼻喷剂20mg较片剂起效快，有效率与口服50mg或100mg相当，鼻喷剂疗效可能存在种族差异。在伴有呕吐的患者中应使用栓剂，其效果与口服50mg或100mg相当。应用25或50mg无效者中，超过半数可对100mg速释剂有效。口服舒马曲坦50mg与ASA泡腾片1000mg疗效相当，口服100mg则与口服ASA900mg加甲氧氯普胺10mg合剂疗效相似。
佐米曲坦：
有2．5mg和5 rIlg的口服和鼻喷剂。药物亲脂性，可透过血脑屏障，生物利用度高。口服40～60分钟后起效，鼻喷剂比口服剂起效快，35mg起效更快并可维持6小时。口服2．5mg与口服ASA900mg加甲氧氯普胺10mg合剂疗效相似或稍优。偏头痛发作早期，鼻喷5mg，1小时内可明显减轻头痛。口服2．5mg后，2小时的头痛消失率与阿莫曲坦12．5mg、依来曲坦40mg、舒马曲坦50mg相当，优于那拉曲坦2．5mg；小时的疼痛减轻和消失率与利扎曲坦10mg相当。口服5mg后，2小时的疼痛消失率与舒马曲坦50mg或100mg相当。
利扎曲坦：
有5mg和10mg的普通和糯米纸囊口服剂型。推荐10 mg为起始剂量，若头痛持续，2小时后可重复一次。口服作用快速，头痛消失与疗效维持在所有曲坦类药物中最显著，头痛复发率较舒马曲坦、佐米曲坦和那拉曲坦低。10mg疗效略优于舒马曲100mg，但副作用随剂量增大而增加。
其他：
那拉曲坦和夫罗曲坦均为2．5mg的口服剂。在所有曲坦类药物中，二者的起效时间最长，约需4小时，且疗效不如舒马曲坦50mg或100mg，但不良反应较少，药物的半衰期长达6小时。阿莫曲坦有6．25mg和12．5mg两种片剂，口服40一60分钟起效，量效关系明显。6．25mg和12．5mg副作用无差异。阿莫曲坦12．5mg较麦角胺咖啡因合剂治疗有效，与利扎曲坦10mg、舒马曲坦100mg疗效相似，但副作用更低。阿莫曲坦与醋氯芬酸100mg合用比单用有效，疗效不受有无allodynia的影响。依来曲坦有20lllg和40mg两种口服剂型，40mg无效可增至80mg，但副作用与剂量相关。在所有曲坦类药物制剂中，依来曲坦80mg效果最强，但不良反应也最大。
(2)麦角胺类药物：
麦角胺类药物治疗偏头痛急性发作的历史很长，但判断其疗效的随机对照试验却不多。试验多使用麦角胺咖啡因合剂(分别2mg和200mg或1mg和100mg合剂)。一项研究对比其与ASA联合甲氧氯普胺，发现其对头痛、恶心、呕吐症状的缓解不及后者。与卡马匹林合用甲氧氯普胺的对照研究也显示麦角胺咖啡因用药2小时后的头痛及恶心的缓解率低于后者。与曲坦的对比观察证实其疗效不及曲坦类。麦角胺具有药物半衰期长、头痛的复发率低的优势，适用于发作持续时间长的患者。另外，极小量的麦角胺类即可迅速导致MOH，因此应限制药物的使用频度，不推荐常规使用。麦角胺类的主要不良反应及禁忌症(见表15)。
(3)降钙素基因相关肽(CGRP)受体拮抗剂：
CGRP受体拮抗剂(gepant类药物)通过将扩张的脑膜动脉恢复至正常而减轻偏头痛症状，且该过程不导致血管收缩。部分对曲坦类无效或者对曲坦类不能耐受的患者可能对gep舳t类药物有良好的反应。2项大规模随机双盲安慰剂(或曲坦)对照试验显示telcagepant(MK-974)有良好的临床疗效，300mg口服后2小时的头痛缓解率与利扎曲坦10mg、佐米曲坦5mg相当，不良反应的发生率略高于安慰剂。
3．复方制剂
麦角胺咖啡因合剂可治疗某些中-重度的偏头痛发作(Ⅱ级证据)。其它常用的复方制剂有：ASA、对乙酰氨基酚及咖啡因的复方制剂，对乙酰氨基酚与咖啡因的复方制剂，双氯酚酸与咖啡因的复方制剂，咖啡因、异丁巴比妥和(或)颠茄的复方制剂等。其中合用的咖啡因可抑制磷酸二酯酶，减少cAMP的分解破坏，使细胞内的cAMP增加，从而发挥广泛的药理作用，包括收缩脑血管减轻其搏动幅度，加强镇痛药的疗效等。要注意，合用的咖啡因会增加药物依赖、成瘾及MOH的危险。
(四) 成人偏头痛急性期治疗药物推荐(见表16)
(五) 急性期治疗药物的选择和使用原则
急性期治疗药物的选择应根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药情况和患者的个体情况而定。药物选择有2种方法：
①阶梯法，即每次头痛发作时均首选NSAIDs类药物，若治疗失败再改用偏头痛特异性治疗药物。
②分层法，基于头痛程度、功能损害程度及之前对药物的反应，若为严重发作则使用特异性治疗药物，否则使用NSAIDs类药物。不同治疗策略的致残性(the disability in strategies of care)研究对上述不同治疗策略进行比较后发现，分层治疗在2小时止痛率及每次残疾时间方面均优于阶梯法，且事后分析证明其最具经济性。
药物使用应在头痛的早期足量使用，延迟使用可使疗效下降、头痛复发及不良反应的比例增高。有严重的恶心和呕吐时，应选择胃肠外给药。甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和促进胃动力药物不仅能治疗伴随症状，还有利于其他药物的吸收和头痛的治疗。
不同曲坦类药物在疗效及耐受性方面略有差异。对某一个体患者而言，一种曲坦无效，可能另一曲坦有效；一次无效，可能另一次发作有效。由于曲坦类药物疗效和安全性优于麦角类，故麦角类药物仅作为二线选择。麦角类有作用持续时间长、头痛复发率低的特点，故适于发作时间长或经常复发的患者。
为预防MOH，单纯NSAIDs制剂不能超过15天／月，麦角碱类、曲坦类、NSAIDs复合制剂则不超过10天／月。
(六)部分特殊情况的急性期药物治疗
1．严重偏头痛发作或偏头痛持续状态：严重偏
头痛发作或偏头痛持续状态的患者通常需要在院治疗。首先应评估以排除继发性头痛，了解加莺或诱发因素，包括是否存在药物滥用、情感障碍等。支持治疗具有重要意义，包括安置于安静黑暗环境、治疗严重呕吐导致的脱水及电解质紊乱、使用氯丙嗪或甲氧氯普胺止吐、予以苯二氮卓类镇静处理等。
可选择静脉、直肠或皮下使用曲坦类或麦角类，安乃近和乙酰水杨酸有效，但对乙酰氨基酚无效。虽然皮质激素(如50—100mg强的松或10mg地塞米松)被广泛使用，但相应的临床试验未能证实其有效。前瞻性双盲对照试验及回顾研究提示静脉用丙戊酸钠有效，且安全性佳。硫酸镁的各项随机对照研究结果不一，亚组分析提示硫酸镁可能对有先兆偏头痛效果较好，而对无先兆偏头痛无效。
2．偏头痛缓解后再发：对一次发作头痛持续时间较长的患者而言，容易出现在治疗后头痛再次出现(头痛再发)。一般定义为在首次有效治疗药物使用后的2—24小时内头痛的严重程度发生恶化，由无痛或轻度头痛转为中．重度头痛。与麦角胺或ASA等比较，曲坦类更易出现上述问题。首次曲坦治疗有效后，约15％～40％的患者会出现头痛再发。若首次曲坦治疗无效则无需同一次头痛发作时重复使用同一种曲坦药物。麦角类药物适于偏头痛发作时间长或经常复发的患者。
3．儿童偏头痛：布洛芬(10mg／kg)、对乙酰氨基酚(15mg／kg)被证明对儿童及青少年的偏头痛急性期有效。双氯芬酸(体重>16kg)、萘普生(年龄>6岁或体重>25kg)、AsA也被某些指南推荐使用。唯一可用于12岁以下儿童的止吐药是多潘立酮。在大于11岁儿童的安慰剂对照研究中，舒马曲坦鼻喷剂5～20mg(推荐用量为10mg)有效。在儿童及青少年中，口服曲坦类药物无显著疗效。麦角类药物不能用于儿童及青少年。应指导家长在头痛开始后尽早使用药物。若有较严重的恶心呕吐，可选择肛栓剂。若对乙酰氨基酚、ASA或其他NSAIDs无效，方可用舒马曲坦鼻喷剂。
4．妊娠、哺乳期偏头痛：妊娠及哺乳期间，多数治疗药物均受到限制。在启用任何治疗之前，需要评估利弊，并与患者进行详细的沟通。对乙酰氨基酚(19口服或肛栓剂)可在整个妊娠期使用，其他的NSAID仅可在妊娠第二阶段后使用。对于难治性头痛，可在产科会诊的前提下，使用甲基强的松龙静滴治疗。曲坦类药物及麦角碱类均为禁忌。大型妊娠期登记中，未见归因于舒马曲坦的不良事件或并发症。
三、预防性药物治疗
(一)预防性治疗目的
对患者进行预防性治疗目的是降低发作频率、减轻发作程度、减少功能损害、增加急性发作期治疗的疗效。
(二)预防性治疗有效性指标
预防性治疗的有效性指标包括偏头痛发作频率、头痛持续时间、头痛程度、头痛的功能损害程度及急性期对治疗的反应。
(三)预防性药物治疗指征
总的来说，何时开始预防性治疗并没有明确的指征，最重要的因素是患者生活质量受影响的程度，而非刻板地根据发作频率或严重程度来决定。通常，存在以下情况时应与患者讨论使用预防性治疗：
①患者的生活质量、工作或学业严重受损(须根据患者本人的判断)；
②每月发作频率在2次以上；
③急性期药物治疗无效或患者无法耐受；
④存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或为偏头痛性脑梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛亚型；
⑤连续3月每月使用急性期治疗6—8次以上；
⑥偏头痛发作持续72小时以上；
⑦患者的意愿(尽可能少的发作)。
(四)预防性治疗药物及评价
目前应用于偏头痛预防性治疗的药物主要包括：8受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂、抗癫痫剂、抗抑郁剂、NSAID及其他种类的药物。
1．β受体阻滞剂：β受体阻滞剂在偏头痛预防性治疗方面效果明确，有多项随机对照试验结果支持。其中证据最为充足的是非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔和选择性B受体阻滞剂美托洛尔。另外，比索洛尔、噻吗洛尔和阿替洛尔可能有效，但证据强度不高。β受体阻滞剂的禁忌症包括反应性呼吸道疾病、糖尿病、体位性低血压及心率减慢的某些心脏疾病。不适于运动员，可发生运动耐量减低。有情感障碍患者在使用B受体阻滞剂可能会发生心境低落、甚至自杀倾向。
2．钙离子通道阻滞剂：非特异性钙离子通道阻滞剂氟桂利嗪对偏头痛预防性治疗证据充足，剂量为每日5mg一10mg，女性所需的有效剂量低于男性。环扁桃酯的研究结果不一致，设计较好的研究结果为阴性，因此不推荐。多项尼莫地平预防偏头痛的研究，结果均未能显示其疗效优于安慰剂，不值得推荐。
3．抗癫痫药：丙戊酸(至少每日600mg)的随机对照试验结果证实其对偏头痛预防有效。需定时检测血常规、肝功能和淀粉酶，对于女性患者更需注意体重增加及卵巢功能异常(如多囊卵巢综合症)。托吡酯(每日25一100mg)是另一个有试验证据支持的抗癫痫药物。托吡酯对慢性偏头痛有效，并可能对MOH有效。
拉莫三嗪不能降低偏头痛发作的频率，但可能降低先兆发生的频率。加巴喷丁在一项随机双盲安慰剂对照试验中显示有效。开放性、非对照的试验结果提示左乙拉西坦可能有助于降低头痛频率。奥卡西平试验证明无效。
4．抗抑郁药：唯一在所有研究中均被证实有效
的药物是阿米替林，4项较早的安慰剂对照试验结果均为阳性，使用剂量为每日10mg一150mg。但这些试验的样本量均较小，且副作用明显。阿米替林对偏头痛的预防作用有限，但特别适用于合并有紧张型头痛或抑郁状态(常存在慢性疼痛)的患者。主要不良反应为镇静作用。每日1次用法可增加患者的依从性。大剂量使用时需进行心电图检查。
两项小样本对照试验显示选择性血清素重摄取抑制剂(SSRI)非莫西汀有效。3项氟西汀的试验显示有效，l项则显示无效。氯米帕明及舍曲林的对照试验结果显示无效。其他抗抑郁剂仅有开放性或非对照性试验。文拉法辛与阿米替林的双盲对照试验结果证实疗效相当，另有2项开放性研究结果阳性。
5．NSAIDs：ASA对偏头痛预防治疗的研究结果不一。两项大型队列研究发现每日200一300mg的ASA可降低偏头痛发作的频率。ASA与有确定疗效药物的对比试验显示其效果相当或较差，而在与安慰剂的对照试验中却从未被证实有效。3项对照试验证明萘普生每日1000mg优于对照。另外，2项安慰剂对照试验显示托芬那酸有效。其他曾做过试验的药物包括酮洛芬、甲芬那酸、吲哚布芬、氟比洛芬和罗非考昔，但试验均有样本量过小且设计不足之嫌。
6．其他药物：抗高血压药物赖诺普利及坎地沙坦各有一项对照试验结果显示对偏头痛预防治疗有效，但仍需进一步证实。
(五) 预防性治疗药物推荐(见表17)。
(六) 预防性治疗药物选择和使用原则
医师在使用预防性治疗药物之前须与患者进行充分的沟通，根据患者的个体情况进行选择，注意药物的治疗效果与不良反应，同时注意患者的共病、与其他药物的相互作用、每日用药次数及经济情况。通常首先考虑证据确切的一线药物，若一线药物治疗失败、存在禁忌症或患者存在以二、三线药物可同时治疗的合并症时，方才考虑使用二线或三线药物。避免使用患者其他疾病的禁忌药，及可能加重偏头痛发作的治疗其他疾病的药物。长效制剂可增加患者的顺应性。
药物治疗应小剂量单药开始，缓慢加量至合适剂量，同时注意副作用。对每种药物给予足够的观察期以判断疗效，一般观察期为4—8周。患者需要记头痛日记来评估治疗效果，并有助于发现诱发因素及调整生活习惯。偏头痛发作频率降低50％以上可认为预防性治疗有效。有效的预防性治疗需要持续约6月，之后可缓慢减量或停药。若发作再次频繁，可重新使用原先有效的药物。若预防性治疗无效，且患者没有明显的不良反应，可增加药物剂量；否则，应换用第二种预防性治疗药物。若数次单药治疗无效，才考虑联合治疗，也应从小剂量开始。
(六)与其他原发性头痛的鉴别诊断
如果病史典型，多数患者在首次就诊时就能得到确诊。但仅根据l、2次的发作则难以与紧张型头痛或丛集性头痛相鉴别，但多次发作则易于诊断(见表10)。临床上，患者同时具有偏头痛与紧张型头痛的情况不少见，可以同时诊断。
(七)部分特殊情况的偏头痛预防治疗
临床上还存在一些偏头痛类型，如儿童偏头痛、月经性偏头痛等，只被纳入ICHD—II的附录中。
1．儿童偏头痛：儿童偏头痛具有一些特点：多为无先兆偏头痛发作类型；头痛的持续时间短，可仅数十分钟；头痛位于双侧较单侧常见；畏光或畏声情况多于成人；约20％的患儿在头痛之前或头痛时，逐渐出现视觉先兆，表现为双眼经常可见到光点、色彩、亮点或光线，偶尔也可发生在单眼。通常视觉症状持续不超过30分钟。
可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征包括：
(1)周期性呕吐：呈反复发作性的刻板性症状，恶心和剧烈呕吐，发作时伴有面色苍白和嗜睡，发作间期症状完全缓解。此综合征的临床特点与偏头痛头痛的伴随症状相似。
(2)腹型偏头痛：反复发作性腹部中线处疼痛，发作持续1—72小时，发作间期正常。腹痛程度为中-重度，常伴恶心和呕吐。腹痛具有以下特征：位于中线、脐周或难以定位；性质为钝痛或“就是痛”；程度为中．重度。腹痛期间，至少伴随2项其他症状，如食欲减退、恶心、呕吐或面色苍白。诊断须排除其它疾病。
(3)儿童期良性发作性眩晕：反复短暂性眩晕发作，眩晕可突然发生和迅速缓解。神经系统检查、听力检查和前庭功能检查均正常。眩晕持续时间短暂，可伴有眼震或呕吐，有些患儿可伴单侧博动性头痛。
2．月经性偏头痛：多为无先兆偏头痛，发作通常持续时间较长，可达4—5天，与月经持续时间相当。可分为单纯性月经性无先兆偏头痛和月经相关性无先兆偏头痛。
(1)单纯性月经性无先兆偏头痛：偏头痛发作发生于月经期女性，符合无先兆偏头痛的诊断标准。头痛发作应该在3个月经周期中至少有2个周期头痛发作，而且，仅仅发生在月经第l±2天，即月经期的一2到+3天，而在月经周期的其它时间不发生。
(2)月经相关性无先兆偏头痛：发生于月经期女性，头痛发作在月经第l±2天，即月经期的-2到+3天，并且这种情况在3个月经周期中至少有2个周期发生，在月经周期的其他时间亦有发作。也就是说，这些患者既有围月经期偏头痛，又有月经周期其他时间的偏头痛。
3．慢性偏头痛：根据ICHD一Ⅱ的定义，慢性偏头痛是指在没有药物过度使用的情况下，至少3个月偏头痛发作每月达到或超过15天。
由于对慢性偏头痛的界定存在较大争议，2006年国际头痛分类委员会对慢性偏头痛的诊断标准进行了修改，并将其放人ICHD一Ⅱ的附录以备进一步的研究完善。
四、其他(替代)治疗
(一)中医治疗(中药、针灸、推拿)
偏头痛属于中医“头风”、“脑风”等范畴，中医药治疗偏头痛已有几千年历史，积累了不少临床经验。长期以来，中药治疗偏头痛的安全性已经得到了广泛地认同，针对疗效的随机对照研究也有所开展。
针灸治疗在辨证论治、辨经取穴的原则上，根据头痛的轻重缓急，或针、或灸、或局部取穴、或远道取穴、或两者兼用，耳针、腕踝针、灵活运用，可能有一定的疗效。针灸治疗偏头痛，一般应在疼痛发作之初、痛势未甚时及时治疗，效果往往更佳。对反复发作的患者应根据病情制订治疗计划，按疗程治疗。推拿对偏头痛有一定疗效。头面部和颈项部的不同穴位推拿按摩常常可以缓解疼痛。
(二)心理治疗和物理治疗
偏头痛的心理治疗主要基于行为治疗，包括放松、生物反馈及认知治疗。放松疗法主要目的为降低身体各种系统的激活及促进身体放松。生物反馈是使患者能明确清醒地感受，从而清醒地控制及改变到其身体功能。通过使用各种仪器，感受衡量肌张力(肌电图生物反馈疗法)、皮肤电阻(电皮生物反馈疗法)或周围体温(温度生物反馈疗法)来测量、放大并反馈躯体信息给患者，从而达成由生物反馈促进的放松。认知疗法通过指导患者更好地处理与头痛相关的应激反应及其他伴随心理疾患来治疗反复发作的头痛。
通常在以下情况可考虑行为治疗：
①患者希望获得非药物治疗；
②患者不能耐受药物治疗或者有药物禁忌症；
③药物治疗无效或效果较差；
④妊娠、准备妊娠或哺乳期；
⑤频繁或较大剂鼍使用止痛剂或其他急性期治疗药物；
⑥具有明显的生活应激事件或患者缺乏合适的应激处理能力。
有研究提示行为治疗对偏头痛预防性治疗有效，可作为药物治疗的替代或补充，但缺乏设计良好的对照研究证据。另外对何种偏头痛患者适用何种行为治疗不清楚，可根据患者的个人情况使用。比较行为疗法与药物治疗的研究发现，药物治疗起效更快，但总体两者效果相当；行为疗法与药物治疗相结合的效果最佳。Meta分析显示不同行为疗法与普萘洛尔或氟桂利嗪总体效果相近。单独应用物理治疗的效果不佳，但可改善患者对行为疗法的反应。游泳、慢跑、骑车等有氧运动的疗效已被证实。顺势疗法在成年患者中进行的随机双盲研究未能显示其有效性。经颅磁刺激(TMS)治疗急性期偏头痛在对照研究中显示了较好的疗效，且无明显不良反应。
(三)外科治疗
有研究提示卵圆孔未闭(PFO)与伴有先兆的偏头痛之间存在关联，这种关联最可能的解释是基因排列的缘故。尚未证实对PFO患者行封堵手术能预防偏头痛发作。